Depressionen

Wenn depressive Symptome vorliegen, ergeben sich einerseits unterschiedliche auslösende Ursachen, andererseits auch verschiedene Differentialdiagnosen. Diese werden im ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases) erfasst. In der folgenden Zusammenfassung wird auf die leichten, mittelschweren und schweren depressiven Episoden (F 32.0-3), die Anpassungsstörung (F 43.2) und die Belastungsstörung (F 43.0) eingegangen. Eine genaue differentialdiagnostische Zuordnung ist für den Heilungsprozess maßgeblich.

In den letzten Jahren hat sich beim medizinischen Laien, in den Medien, aber auch bei medizinischem Fachpersonal zunehmend durchgesetzt, ein psychisches Beschwerdebild als sogenanntes Burnout-Syndrom zu bezeichnen. Als Folge davon kann sich ergeben, dass Behandlungsmaßnahmen getroffen werden, die dem zu Grunde liegenden Leiden nicht gerecht werden. Das kann wiederum eine längere Erkrankungsdauer und einen Verlust der Lebensqualität zur Folge haben. Das Burnout-Syndrom ist als einzelne Diagnose nicht im ICD 10 aufgeführt, sondern fällt unter den Diagnoseschlüssel der Anpassungsstörung.

In der nachfolgenden Beschreibung der oben genannten psychischen Symptomenkomplexe wird deutlich, dass sich die Beschwerdebilder anhand der Symptome alleine oft nicht unterscheiden lassen. Es werden Möglichkeiten zur differentialdiagnostischen Abgrenzung dargestellt, hierzu sind entsprechende klärende Kernfragen für die Problemanalyse aufgeführt. Weiterhin werden spezifische Hilfs- und Behandlungsmaßnahmen erörtert.

Symptome eines Burnout-Syndroms:

Das Burnout-Syndrom wurde 1973 von dem Psychoanalytiker Herbert Freudenberger beschrieben. Wie bereits erwähnt, existiert dieses nicht als eigenständige Diagnose im ICD 10. Die diagnostische Zuordnung erfolgt unter F43.2 (Anpassungsstörung). Auslöser ist ein hohes berufliches Engagement über einen längeren Zeitraum, meist in Kombination mit fehlenden Ausgleichsmöglichkeiten im Bereich der Freizeit und/oder der Partnerschaft. In der Literatur finden sich folgende Symptome, die je nach Schweregrad nicht alle vorhanden sein müssen:

Symptome einer depressiven Episode (F32.0-3)

Je nach Anzahl der auftretenden Symptome wird diese in leichte, mittelschwere und schwere depressive Episoden eingeteilt. Die Beschwerden müssen länger als 2 Wochen bestehen. Manchmal lassen sich als Auslöser schwere Belastungen im Vorfeld erkennen, allerdings stellt die wichtigste Ursache eine Imbalance im Bereich der Neurotransmitter dar.

Symptome einer Anpassungsstörung (F43.2):

Es liegt dabei ein Zustand von subjektiver Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung vor, der die allgemeinen Funktionen und Leistungen behindert. Dieser tritt während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen auf. Die Symptome sind unterschiedlich, es finden sich:

Symptome einer Belastungsstörung (F43.0):

Es liegt hier eine vorübergehende psychische Störung von beträchtlichem Schweregrad vor, die sich bei einem psychisch nicht manifest gestörten Menschen als Reaktion auf eine außergewöhnliche körperliche oder seelische Belastung entwickelt und im Allgemeinen innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt. Die Symptome sind nicht einheitlich, es finden sich:

Diagnostische Kriterien eines Burnout-Syndroms.

Bei einem Burnout-Syndrom ergibt sich eine schleichende und allmählich zunehmende Überforderung, es setzen nach und nach psychische Symptome ein, die der Betroffene noch nie erlebt hat. Die beruflichen Anforderungen werden schon länger im Vorfeld als zu hoch empfunden, es ergaben sich kaum Erholungsphasen, es fehlten Wertschätzungen, es zeigt sich häufig, dass die systemische Ordnung einer Organisation gestört ist. Charakteristisch für das Burnout-Syndrom ist ein überaus hohes berufliches Engagement im Vorfeld vor Eintreten der psychischen Beschwerden. "Wer ausgebrannt ist, hat vorher gebrannt". Der Psychiater sollte klären, wie die Einstellung des Klienten zu seiner Arbeit und seiner Position ist und wie sich diese in den letzten ein bis zwei Jahren entwickelt hat. Wie ist sein Freizeitverhalten, hat er Erholungsphasen und Hobbys? Wie ist seine familiäre Situation oder "brennt er an zwei Enden"?

Es ergeben sich folgende klärende Kernfragen:

Haben Sie derartige Beschwerden schon einmal erlebt, oder sind ähnliche in der Familie bekannt?
Wie sehen Sie Ihr berufliches Engagement in den letzten Jahren?
Wie lange leiden Sie schon unter der beruflichen Belastung?
Haben Sie Erholungsphasen?
Wird Ihre Arbeit gewürdigt?
Gibt es zusätzlich familiäre Probleme?

Hilfs- und Behandlungsmaßnahmen bei einem Burnout-Syndrom.

Die wichtigste Maßnahme ist, den Betroffenen möglichst schnell zu entlasten. Bei einer sehr gravierenden Symptomatik sollte sofort beruflich pausiert werden. Wenn das mit Hilfe einer normalen Auszeit nicht möglich ist, kann z.B. eine Krankschreibung oder auch ein Aufenthalt in einer psychosomatischen Klinik sinnvoll sein. Bei gravierenden psychischen Problemen kann auch beim Burnout-Syndrom eine vorübergehende Behandlung mit milden Antidepressiva sinnvoll sein. Das ist besonders dann hilfreich, wenn der Klient unter ausgeprägten Schlafstörungen und/oder innerer Unruhe leidet. Diese Beschwerden sind mit milden Antidepressiva gut behandelbar. Als Medikation haben Opipramol, Agomelatin, Trimipramin und Mirtazapin in sehr niedriger Dosis eine gute Wirkung. Der Vorteil der Antidepressiva liegt darin, dass bei Einsetzen dieser Art der Medikation keine Suchtgefahr besteht.

Als Sofortmaßnahme bei weniger gravierender Symptomatik kann das Implementieren von kleinen Ruhemöglichkeiten in den Berufsalltag hilfreich sein. Diese können mit dem Betroffenen erarbeitet werden und können ohne großes Aufsehen in den Berufsalltag integriert werden. Diese Methode "entzerrt" den Arbeitstag. Einsetzbar sind manchmal auch meditative Techniken oder Entspannungsverfahren, wie autogenes Training.

Weiterhin hat sich bewährt, mit dem Betroffenen die belastenden Faktoren in der Arbeitswelt durchzusprechen. Leidet er unter "extrinsischen" Faktoren, wie z.B. einem zu hohen Arbeitsaufkommen, zunehmendem Erfolgsdruck, Missstimmungen im Team, oder liegen "intrinsische" Faktoren vor, wie z.B. überhöhte Leistungsansprüche an sich selbst. (Diese gehen meist aus der Biographie hervor, wie z.B. mangelnde emotionale Nähe in der Kindheit, Anerkennung wurde nur über Leistung generiert.) Wenn der Betroffene Ursachen für seine Überforderung erkennt, ist er meist auch zu einer Veränderung in der Lage.

Zur Betrachtung der extrinsischen Faktoren wird die berufliche Situation analysiert. Wie hoch ist der Leistungsdruck, wie hat sich die Leistungsanforderung in den letzten Jahren entwickelt. Gibt es Möglichkeiten, Aufgaben zu delegieren oder kann der Betroffene Maßnahmen treffen, die seine Führungsqualitäten stärken (Coaching, Arbeiten mit dem inneren Team) oder Fortbildungsmaßnahmen eingehen, die seine fachlichen Kompetenzen verbessern.

Weiterhin wird das Unternehmen als Ganzes betrachtet. Wie ist die Wertorientierung, zählt "nur" der Gewinn oder existieren auch menschliche Werte. Wie ausgeprägt ist die Wertschätzung und Unterstützung, die der Betroffene seitens des Unternehmens/der Vorgesetzten erhält. Der allgemeine Umgang mit den Mitarbeitern (Unternehmenskultur, Regulationsmaßnahmen durch Leiharbeit etc.) lässt erkennen, ob das Unternehmen aus systemischer Sichtweise gesund ist oder krankmachende Mechanismen erkennbar werden. Die letztere Feststellung bedeutet oft eine Erleichterung für den Betroffenen, da er sich selbst oft unberechtigterweise als "Versager" empfunden hat und diese Wahrnehmung nun korrigieren kann. Das versetzt ihn in die Lage, seine Fähigkeiten und Kompetenzen zu erkennen und sich entweder mit seinen Chancen auf dem Arbeitsmarkt auseinander zu setzen, (Karriereberatung) oder es wird dem Betroffenen möglich, durch diese Korrektur der Selbstwahrnehmung in einem kräfteschonenderen Arbeitsmodus in der bisherigen beruflichen Position zu verbleiben.

Sollten zusätzliche familiäre Probleme bestehen, empfiehlt sich eine kurze psychotherapeutische Intervention, möglicherweise können Techniken aus der systemischen Therapie oder Mediation angewendet werden.

Diagnostische Kriterien einer depressiven Episode.

Die Symptome einer depressiven Episode treten meist sehr akut, oft innerhalb weniger Tage auf. Der Betroffene äußert manchmal:"Ich habe das Gefühl, als ob bei mir plötzlich eine Art Lichtschalter ausgeschaltet wurde."

Bei einer schweren depressiven Episode fällt die Differentialdiagnose leicht. Der Psychiater wird mit einem suizidalen, körperlich geschwächten und offensichtlich "nur" negativ denkenden, antriebsgestörten Klienten konfrontiert. Ein lösungsorientiertes Arbeiten ist kaum möglich, systemische Fragen regen eher das negative Gedankenkreisen an.

Differentialdiagnostische Probleme stellen eher die leichten bis mittelschweren depressiven Episoden dar. Die Erfahrung hat gezeigt, dass es sehr hilfreich ist zu klären, ob der Betroffene selbst die psychischen Beschwerden nachvollziehen kann. Folgende Fragen können diesen Sachverhalt näher beleuchten: Seit wann haben sich die psychischen Beschwerden eingestellt? Haben sich in den letzten ein bis zwei Jahren berufliche oder familiäre Veränderungen ergeben? Sind neue Belastungen aufgetreten? Wie betrachten Sie selbst Ihre Arbeits-/ Familiäre Belastung? Können Sie die psychische Erschöpfung nachvollziehen, oder ist sie ihnen eigentlich fremd?

Selbst der an einer depressiven Episode leidende Klient kann seine eigene Leistungsminderung häufig verstandesmäßig gar nicht nachvollziehen. Er äußert z.B.:
" Ich verstehe selbst nicht, was mit mir los ist, die Arbeit hat mir immer Spaß gemacht und ist mir leicht gefallen, es gab keine realistischen beruflichen oder privaten Probleme in der letzen Zeit", das heißt die Symptomatik wird als persönlichkeitsfremd erlebt.

Bei einer depressiven Episode lagen beim Klienten möglicherweise schon in früheren Lebensphasen ähnliche psychische Probleme vor, oder es finden sich in seiner Familie Angehörige mit psychischen Problemen.

Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal stellen die sogenannten Grübelzwänge dar. Der an einer depressiven Episode Leidende stellt selbst fest, dass die Grübelneigung wie ein Zwang ist, den er auch durch logische Argumente nicht unterbrechen kann. Als Beispiel, grübelt er über eine drohende Insolvenz nach, obwohl objektiv betrachtet die Konten und die Auftragslage hervorragend aussehen. Manchmal quälen ihn verhältnismäßig nichtige Dinge, z.B. grübelt er darüber nach, ob seine Frau das Fahrrad zur Reparaturwerkstatt gebracht hat.

Er hat für ihn selbst oft nicht nachvollziehbare Schuldgefühle und Versagensängste. Als Beispiel: " Ich habe große Angst vor dem Meeting morgen früh, ich soll eine Präsentation halten, bin gut vorbereitet und habe solche Aufgaben schon hunderte Male ohne Schwierigkeiten gemeistert, aber ich habe das Gefühl, ich kann es nicht."

Ein weiteres charakteristisches Merkmal der depressiven Episode stellt das sogenannte Morgentief dar, der Klient hat morgens (ganz selten abends) eine quälend negative Einstellung und kann diese abends (oder morgens) überhaupt nicht mehr nachvollziehen.

Häufig ist bei der depressiven Episode zu beobachten, dass die Symptome im Frühjahr und/oder Herbst beginnen.

Es ergeben sich folgende klärende Kernfragen:

Ist die Symptomatik akut innerhalb von wenigen Tagen aufgetreten?
Sind die vom Klienten erlebten Defizite und Grübelneigungen nachvollziehbar?
Erlebt er diese als persönlichkeitsfremd?
Gab es ähnliche Verstimmungen in früheren Lebensphasen und was hat sie ausgelöst?
Gibt es unerklärliche Tagesschwankungen hinsichtlich der psychischen Verfassung?
Gibt es jahreszeitlich ausgelöste Stimmungsschwankungen?
Gibt es Familienmitglieder mit psychischen Erkrankungen?

Spezifische Hilfsmaßnahmen bei einer depressiven Episode.

Bei einer schweren depressiven Episode ist eine psychiatrische Behandlung unumgänglich. Der Betroffene steht unter einem massiven Leidensdruck und ist bis zu dem Zeitpunkt einer gewissen Stabilisierung seines psychischen Zustandes nicht in der Lage, lösungsorientiert zu arbeiten. Antidepressiva, fachgerecht eingesetzt, verschaffen meist eine Erleichterung der depressiven Symptome nach 2-3 Wochen. Antidepressiva werden von den Klienten zu Unrecht häufig mit Beruhigungsmitteln, die lediglich einen dämpfenden und keinen heilenden Effekt, neben einer Abhängigkeitsgefahr haben, verwechselt. Ein erfahrener Psychiater setzt Antidepressiva mit sehr viel Fingerspitzengefühl ein, so dass der Betroffene meist in der Lage ist, auch mit der Medikation weiter zu arbeiten. Eine längere Krankschreibung oder eine stationäre Behandlung in einer Spezialklinik kann sehr häufig erspart bleiben. Sollten sich depressive Episoden wiederholen, sind vorbeugende medikamentöse Behandlungsmaßnahmen mit Lithium, Valproat oder Carbamazepin möglich.

Diagnostische Kriterien einer Anpassungsstörung.

Entscheidend ist das Auftreten eines wichtigen lebensgeschichtlichen Ereignisses. Dieses Ereignis kann im familiären Umfeld, z.B. durch den Tod eines lieben Angehörigen oder eine Trennung auftreten. Auslöser können auch im beruflichen Umfeld existieren, z.B. durch eine Kündigung oder einen Entzug der bisherigen erfolgreichen Position. Die psychischen Probleme setzen sehr akut und dann sehr dauerhaft über Wochen und Monate ein.

Es ergeben sich folgende klärende Kernfragen:

Was sehen Sie als Auslöser der psychischen Beschwerden?
Gab oder gibt es beruflichen Schwierigkeiten?
Gab oder gibt es familiäre oder partnerschaftliche Probleme?

Spezifische Hilfsmaßnahmen bei einer Anpassungsstörung.

Bei beruflichen Auslösern ist wie oben unter dem Thema des Burnout-Syndroms vorzugehen. Bei Vorliegen familiärer oder partnerschaftlicher Konflikte empfiehlt sich eine psychotherapeutische Kurzintervention. Bei sehr massiven psychischen Beschwerden können zur Stützung der Psyche vorübergehend milde Antidepressiva eingesetzt werden.

Diagnostische Kriterien einer Belastungsstörung.

Dieses Beschwerdebild entsteht ganz akut in Folge eines sehr belastenden lebensgeschichtlichen Ereignisses und klingt per Definition nach Stunden bis Tagen ab. Nicht zu verwechseln ist die (akute) Belastungsstörung mit einer posttraumatischen Belastungsstörung, die sich nach einem jahrelang zurückliegenden, oft nicht mehr bewussten Trauma (meist ein sexueller Missbrauch oder sonstige Gewaltanwendung) entwickelt.

Klärende Kernfragen bei der akuten Belastungsstörung entfallen meist, da der Auslöser der Beschwerden offensichtlich wird.

Spezifische Hilfsmaßnahmen bei einer Belastungsstörung.

Der Betroffene sollte sich das belastende Ereignis "von der Seele" reden können. Der Psychiater sollte zuhören, im Gespräch stützen und letztlich den Klienten dazu anregen, seine Ressourcen und Veränderungsmöglichkeiten wahrzunehmen. Je nach Schweregrad der Symptomatik können zur Stützung der Psyche vorübergehend milde Antidepressiva eingesetzt werden.

Literaturangaben:

Horn Klaus-Peter, Brick, Regine(2006). Das verborgene Netzwerk der Macht. Offenbach. GABAL Verlag GmbH
Payk, Theo (2007). Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie. Stuttgart. Georg Thieme Verlag
Rauen, Christopher (2008). Coaching. Göttingen. Hogrefe
Rauen, Christopher (2006). Coaching-Tools. Bonn. Manager-Seminare Verlags GmbH
Schultz von Thun, F (2007). Miteinander Reden, Bd. 3, Das innere Team und situationsgerechte Kommunikation, Rowohlt, Reinbek
Senf, Wolfgang; Broda, Michael (2005). Praxis der Psychotherapie. Stuttgart. Georg Thieme Verlag
Dimdi. ICD-10-GM Version 2008. http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosten/... Kapitel V, (20.7.2008)
Wikipedia. Burnout-Syndrom. http://de.wikipedia.org/wiki/Burnout-Syndrom (11.07.08)
Prof. Dr. med. Volker Faust. Das Burnout-Syndrom und seine Folgen. http://www.psychosoziale-gesundheit.net/psychiatrie/burnout.htm (11.7.08)

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